Questionario dei sintomi

Discutere dei tuoi sintomi con lo specialista è molto importante. Il questionario che segue, se compilato accuratamente, ti potrà aiutare a preparare in modo semplice e completo la tua prossima visita dal gastroenterologo ed a vedere insieme a lui il miglior modo per prenderti cura di te.

1 Dopo l'ultima visita hai notato qualche riacutizzazione della colite ulcerosa o nuovi sintomi ?

Si No

2 Quante volte ti scarichi in un giorno?

meno di 4 4-6 6-10 più di 10

3 Quando ti scarichi devi "correre in bagno"?

Si No

4 Dopo l'ultima visita hai notato sangue nelle feci?

Si No

5 Dopo l'ultima visita sono comparsi dolori addominali o crampi?

Si No

6 Quali aspetti della tua vita sono influenzati negativamente dai sintomi della colite ulcerosa? (Segna tutti i punti che ritieni necessario)

Interferiscono/causano perdita di giornate di lavoro/scuola
Interferiscono con le normali attività quotidiane
Interferiscono con il mio tempo libero/ la mia libertà di movimento
Limitano le mie attività sociali (rapporti con gli altri)
Causano problemi alle relazioni con mia moglie/marito ed altri familiari
Mi creano depressione/ansia

7 Indica sulla linea qui sotto come ti senti oggi, in rapporto alle due situazioni indicate agli estremi (a sinistra: molto male, a destra: molto bene)

Molto maleMolto Bene